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Ficha de Inscripción de Socios de la
Asociación SALVEMOS MOJÁCAR
Incription Form of the Association
SAVE MOJACAR

Nombre/First Name______________________________________________________

Apellidos/Sirname_______________________________________________________

Dirección/Address_______________________________________________________

Cod. Postal/Zip Code_______________ Ciudad/City___________________________

Provincia / Province _____________________Pais / Country ____________________

Tel.____________________________Móvil/Mobile Phone______________________

Fax._______________________E-mail______________________________________

Seleccione el tipo de cuota / select the subscription rate:

[ ] Cuota Base / Basic rate: 35 € por año / per year

[ ] Cuota de apoyo / Special rate: 70 € por año / per year

[ ] Cuota ESPECIAL / VERY Special rate: 120 € por año / per year

Seleccione Forma de Pago / Select Form of Payment:

[ ] Domiciliación Bancaria / Bank Debit:

Desearía que a partir de hoy atendieran los recibos que emita a mi nombre y con cargo

a mi cuenta la Asociación Salvemos Mojácar en concepto de cuota anual:

As from today I would like the receipts of the Association Salvemos Mojacar to be

paid regularly.

Banco / Bank:__________________________________

Cuenta / Account:
________ ________ ___ ______________________

Fecha / Date: ________________ Firma / Signature: _______________________

[ ] Orden de transferencia periódica a la cuenta / Periodic order of bank transfer to:

Banco de Andalucía: 0004 3213 84 060-07875-19

A nombre de la Asociación Salvemos Mojácar
To the Asociación Salvemos Mojácar
(El alta de los socios se hará efectiva solo cuando se verifique la recepción de la transferencia correspondiente.)